Zhodnocení prvních zkušeností s praktickým použitím softwaru OPTIMED

MUDr. Dagmar Bartášková, diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4

Všichni ambulantní specialisté jistě zažili během své praxe tu chvíli, kdy drželi v ruce vyúčtování vykázáných výkonů za uplynulý rok a řešili co se situací, když dostanou proplaceno např. jen 65 % vykázáné práce. V roce 2017 jsme měli možnost v naší ambulanci zkoušet modelaci práce tak, aby výsledná úhrada daná smlouvou se zdravotní pojišťovnou (dále ZP) byla při dodržení daných pravidel pochopitelně co nejvyšší.

Software Optimed je navržen pro lékaře, zejména ambulantní specialisty. Cílem je předcházet nenadálým výkyvům v ekonomickém chodu ambulance.

Jak systém funguje:

Nejprve je potřeba zadat data referenčního období (vždy méně 2 roky proti hodnocenému období), podle kterých systém modeluje předpokládané výnosy pro běžící rok.

Jedná se o:

  1. Počet URČ (unicitních rodných čísel), lze nalézt na každém vyúčtování od ZP.
  2. PURO (průměrná úhrada na jedno URČ), opět lze nalézt na každém vyúčtování. Částku si můžeme i sami spočítat. Jedná se o podíl částky: počet uznaných výkonů (pozor ne vykázaných) a počet pojištěnců.
  3. Hodnotu bodu pro danou odbornost a zdravotnické zařízení.
  4. Výslednou úhradu pro danou odbornost v referenčním období (tato informace je poskytnuta až v zaslané výsledné úhradě, což bývá obvykle duben-květen).
  5. Měsíční zálohu, pokud pojišťovna nějakou poskytuje.

Poté co jsme systém nasytili informacemi o referenčním období, přichází další část činnosti. Pravidelným zadáváním vykázaných K dávek, tedy přesně těch dat, které posíláme měsíčně do ZP, systém modeluje to, co ambulance potřebuje a rovněž doporučuje opatření tak, aby výsledná úhrada daná úhradovým vzorcem byla co nejoptimálnější.

Pokud pravidelně kontrolujeme aktuální stav ambulance, lze předem přijmout opatření, která zamezí finančnímu propadu. Systém totiž modeluje předpokládanou úhradu, kterou v hodnoceném období můžeme od dané ZP očekávat. To vše na podkladě našeho systému práce a dat z referenčního období. Můžeme tedy například v červenci vidět, že pokud se podržíme stávající výkonnosti, bude výsledná úhrada větší nebo naopak menší než v uplynulém roce.

Ideální pro běžný provoz je v průběhu měsíců června-července, zhodnotit uplynulý čas a podívat se, co je možno plánovat jinak. Systém nám pomůže konkrétním doporučením. Například: není třeba zvát tolik nových pacientů, ale snažte se vykazovat více výkonů. Nebo naopak snažte se zvát nové pacienty. Pak je již jen na lékaři, kde chce mít výkonnost své ambulance, kolik nových pacientů chce nebo může přijmout.

Systém Optimed jsme zkušebně používali v průběhu roku 2017 a snažili se řídit jeho radami. Čekali jsme trochu s napětím, zda-li výsledná úhrada, kterou systém předpověděl pro rok 2017 bude stejná, jako úhrada skutečná, tedy ta, která nakonec přijde od zravotních pojištoven. Výsledné číslo bylo stejné.

Lze tedy konstatovat, že použitím systému OPTIMED lze snadno a rychle modelovat výslednou úhradu, kterou lze od dané ZP za uplynulé období očekávat. Systém rovněž modeluje PURO pro další referenční období. Jeho včasnou znalostí můžeme hodnotu včas navýšit a tak vylepšovat ekonomickou situaci ambulance i 2 roky dopředu.

Data získaná ze systému lze rovněž použít jako podklady pro námitková řízení se zdravotními pojišťovnami, pokud nedochází k úhradě vykázané zdravotní péče, či penalizace z jiného důvodu. Lze využít i odborníky, kteří pomohou se správným sestavením odvolání.

Software Optimed vnímám jako pomocníka při vedení ekonomického chodu odborné ambulance ve vztahu k zdravotním pojišťovnám. Jeho služby se mohou v budoucnosti vyplatit.

Praha 4.6.2018